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如同各國的民航監理機關一般,我國民航局亦設有飛安強制報告系統。強制報告系統所蒐集到的資訊多半屬於情節較為重大的飛安事件,這些飛安事件固然能提供我們許多寶貴的經驗,做為日後改善飛安的參考,然而所付出的成本與代價卻往往是難以數計的。
亡羊補牢固然重要,防微杜漸才是根本的解決之道。根據美國工業安全之父 Dr. H. W.
Heinrich 的事故數量金字塔理論(Accident Pyramid or Safety
Triangle),每1件重大失事案件背後,約有29件較不顯著的重大意外及 300
件未經報告的意外事件存在。由此可知,在重大的失事或意外事件背後,其實隱藏著更多潛在的問題,這些事件的前兆,就如同水面下的冰山一樣,佔有極大的比例,卻難以被察覺,在現有的體制中,亦無法透過強制報告系統來蒐集到這些潛伏性的飛安資訊。 |